COELIOCHIRURGIE ASSISTÉE PAR ROBOT (DA VINCI) ET DONNEUR VIVANT APPARENTÉ (DVA) : TECHNIQUE CHIRURGICALE

Introduction : la chirurgie ouverte reste la technique de référence pour les prélèvements de rein chez le donneur vivant. La voie laparoscopique, nettement moins invasive, demeure une technique difficile, même avec une assistance manuelle intra-corporelle, et peu d'équipes l'ont développée. La robotique (Da Vinci ®, Intuitive Surgical), avec l'apport d'une vision tridimensionnelle et l'amélioration de la dextérité chirurgicale, permet de réaliser ces prélèvements dans des conditions techniques et de sécurité supérieures. La vidéo décrit les points principaux de ce prélèvement tel qu'il est actuellement réalisé par notre équipe après une expérience de 25 cas. Méthode : le patient est installé en décubitus dorsal incliné sur le côté opposé au rein prélevé. 4 trocarts sont utilisés (2 x 10 mm et 12 mm pour le robot, 12 mm pour l'aie). Après dissection du fascia de Toldt, le rein est libéré ainsi que l'uretère. Les différentes collatérales veineuses sont clippées (HemoLock®). Pour le rein droit, la dissection est faite en inter-aortico-cave. Après libération complète du rein sur son pédicule, celui-ci est laissé au repos pendant quelques minutes, et une incision de Pfannenstiel est réalisée, permettant d'introduire un endo-catch. Deux clips sont placés sur l'artère rénale puis sur la veine qui sont ensuite sectionnées. Le rein est placé dans l'endo-catch et extrait par l'incision sus-pubienne. Il est lavé et refroidi immédiatement au Belzer ®). Un surjet complémentaire de 6/0 est placé sur le moignon de l'artère rénale pour en sécuriser l'hémostase. Le rein est transplanté dans les heures qui suivent chez le receveur. La reprise de diurèse a été immédiate chez tous les receveurs. Conclusion : la coeliochirurgie apporte au patient l'avantage largement reconnu de l'abord mini-invasif. La robotique apporte au chirurgien une aisance technique qui permet la réalisation de gestes techniques plus délicats, plus rapidement qu'en coeliochirurgie classique et avec une ergonomie supérieure. Si cette technique se développe, il est probable qu'elle permette une acceptation du prélèvement plus fréquente chez les donneurs vivants.

Origine
FILMED 2005 - 105 5204 195
Générique
Auteur : Hubert J. Co-auteurs : Mourey E. - Renoult E. - Feuillu B. - Billaut Frimat L. - Cormier L. - Artis M. - Hestin D. FILMED 2005 - 105 5204 195 SCD médecine Nancy

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MALADIE  DE  CHARCOT

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La maladie de Charcot, ou sclérose latérale amyotrophique, est une maladie neurodégénérative d’origine inconnue qui détruit les neurones moteurs et entraîne une paralysie progressive des membres, des muscles nécessaires à la parole, à la déglutition puis à la respiration. Elle est incurable.
Origine de la maladie de Charcot
Les causes de la maladie, qui se déclare surtout à partir de 50 ans, restent très mal comprises. Dans une minorité de cas, la génétique est accusée, différents gènes portés par plusieurs chromosomes pourraient avoir leur part de responsabilité.
Le plus souvent, elle apparaît de manière plus spontanée. Quelques facteurs de risques semblent y avoir été associés, même si les résultats sont insuffisants pour en préciser fermement la cause. Parmi eux, l’exposition à des produits chimiques (les agriculteurs sont plus touchés), une forte activité physique (les sportifs de haut niveau) ou encore une mauvaise hygiène de vie.
La maladie de Charcot se caractérise par la dégénérescence progressive des neurones moteurs du cortex cérébral, de ceux de la moelle épinière et parfois jusque dans les derniers nerfs crâniens. L’information nerveuse motrice ne parvient plus aux muscles, le corps se paralyse. Peu à peu, à force d’inutilisation, les muscles s’atrophient.
Évolution de la maladie de Charcot
Les mains puis les jambes sont, le plus souvent, les premières régions touchées. Lorsque la dégénérescence progresse et atteint le bulbe rachidien, les muscles de la langue, de la déglutition et de la phonation sont atteints : le patient ne parvient plus à parler. La paralysie se répand aux autres muscles de l’organisme, y compris ceux chargés de la respiration. Elle entraîne la mort dans les 3 ans pour une grande partie des malades.
Traitement de la maladie de Charcot
Il n’existe sur le marché actuel aucun traitement curatif de la sclérose latérale amyotrophique. Seul un médicament a prouvé son efficacité pour retarder l’évolution de la maladie : le riluzole. Les autres traitements ou thérapies utilisés ne tentent que de minimiser les symptômes, comme les crampes, les troubles de l’élocution ou l’atrophie musculaire.
Lorsque les muscles de la respiration sont atteints, le patient est placé sous assistance respiratoire.

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Paris, 30 JANVIER 2013

Les hormones androgènes pourraient permettre de traiter la sclérose en plaques

La testostérone et ses dérivés pourraient constituer un traitement efficace contre les maladies de la myéline telles que la sclérose en plaques. C'est ce que montrent les travaux réalisés par des chercheurs du Laboratoire d'imagerie et de neurosciences cognitives1 (CNRS/Université de Strasbourg), en collaboration notamment avec l'unité « Neuroprotection et neurorégénération : molécules neuroactives de petite taille » (Inserm/Université Paris-Sud)2. La myéline compose les gaines qui protègent les fibres nerveuses et permettent d'augmenter la vitesse de l'influx nerveux. Un déficit dans la production de la myéline ou bien sa destruction conduit à de graves maladies pour lesquelles il n'existe actuellement aucun traitement curatif. Les chercheurs viennent de montrer, chez des souris dont les fibres nerveuses du cerveau ont été démyélinisées, que la testostérone et une molécule analogue de synthèse induisent la régénération des oligodendrocytes, les cellules responsables de la myélinisation et stimulent la remyélinisation. Ces travaux viennent d'être publiés dans la revue Brain.
La sclérose en plaques est une maladie dégénérative de la myéline qui s'accompagne d'une inflammation prononcée du système nerveux central. Touchant environ 80 000 personnes en France, elle se caractérise par des troubles de la motricité et de la vision et par des atteintes neurologiques comme des difficultés d'élocution. On savait déjà que la maladie présentait une composante hormonale. En effet, les femmes sont deux fois plus atteintes que les hommes, bien que le pronostic soit moins bon pour le sexe masculin. De plus, il a été observé que les femmes enceintes atteintes de sclérose en plaques se portent mieux durant leur grossesse, lorsque leurs taux d'hormones sont élevés. L'équipe dirigée par le Dr Said Ghandour avait déjà montré l'effet protecteur de la testostérone sur les oligodendrocytes (cellules responsables de la myélinisation).

Pour cette étude, les chercheurs ont tout d'abord induit une démyélinisation chronique des fibres nerveuses dans le cerveau de souris. Pour cela, ils ont intégré à leur nourriture de la cuprizone, une molécule qui séquestre le cuivre. Les souris ont alors présenté une démyélinisation chronique analogue à celle observée au cours de la phase progressive de la sclérose en plaques. Elles ont ensuite été traitées à la testostérone durant 6 à 9 semaines. Résultat : leurs fibres nerveuses ont été à nouveau myélinisées et leurs symptômes se sont remarquablement atténués. Les mêmes effets ont été obtenus en utilisant un analogue de synthèse de la testostérone, la 7-alpha-méthyl-19-nortestostérone (MENT).

Les chercheurs ont par la suite montré que ces androgènes entrainaient la transformation des cellules souches neurales en oligodendrocytes et favorisaient la synthèse de myéline par les oligodendrocytes, conduisant à la préservation de l'intégrité des fibres nerveuses. Ils ont ensuite répété l'expérience, mais cette fois-ci en utilisant deux souches de souris transgéniques : l'une comportait un récepteur des androgènes muté et l'autre un récepteur qui avait été invalidé sélectivement dans le système nerveux central. Sur ces souris insensibles aux androgènes, la testostérone n'a pas stimulé de remyélinisation des fibres nerveuses.

Ces résultats identifient le récepteur des androgènes comme une cible thérapeutique prometteuse pour le traitement de maladies comme la sclérose en plaques. Ils ouvrent la voie à l'utilisation des androgènes pour favoriser la régénération de la myéline. Des travaux complémentaires devraient par ailleurs s'intéresser à la possibilité d'utiliser les taux sanguins de testostérone comme biomarqueurs pour évaluer la progression des maladies démyélinisantes.

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Paris, 22 MAI 2013

Découverte d'une nouvelle méthode pour détecter la virulence des cancers

Une nouvelle façon d'appréhender le cancer et de prédire la dangerosité des tumeurs vient d'être présentée par une équipe de scientifiques de l'Institut Albert Bonniot de Grenoble regroupant des chercheurs du CNRS, de l'Inserm et de l'Université Joseph Fourier, en collaboration avec des médecins cliniciens et anatomopathologistes du CHU de Grenoble, et avec le soutien de l'Institut National du Cancer, la Ligue Nationale contre le Cancer et la Fondation ARC pour la recherche sur le cancer. Les scientifiques ont montré que dans tous les cancers, il se produit une activation anormale de nombreux gènes propres à d'autres tissus. Ainsi, par exemple, dans les cancers du poumon, les cellules tumorales expriment des gènes spécifiques à la production de spermatozoïdes qui devraient être silencieux. D'après ces travaux, publiés le 22 mai 2013 dans Science Translational Medicine, en identifiant les gènes qui s'activent anormalement dans un cancer, on peut déterminer avec une grande précision l'agressivité de celui-ci. Ces travaux représentent un concept inédit qui permettra d'offrir aux malades un diagnostic précis et une prise en charge personnalisée.
Toutes les cellules de notre organisme possèdent les mêmes gènes. Cependant, leur spécialisation les conduit à en activer certains et en réprimer d'autres. Or, dans une cellule cancéreuse, les mécanismes permettant à une cellule d'activer ou de mettre sous silence des gènes sont endommagés. Les scientifiques viennent de montrer que dans tous les cancers, on observe une sorte de « crise d'identité » des cellules cancéreuses : dans les organes ou tissus dans lesquels se développe une tumeur, des gènes spécifiques à d'autres tissus ou à d'autres étapes du développement de l'organisme s'expriment anormalement. Jusqu'à présent, cet aspect n'avait été que partiellement étudié.

En s'intéressant particulièrement à ces gènes qui se « réveillent » dans les tumeurs, les chercheurs ont montré que dans presque tous les cancers, plusieurs dizaines de gènes spécifiques de la lignée germinale et du placenta sont activés anormalement. Ceci représente une source très intéressante de bio-marqueurs potentiels pour caractériser les tumeurs.  

Afin d'explorer les implications de ces activations aberrantes et leur signification, les scientifiques ont focalisé leurs efforts sur le cancer du poumon. Ils ont étudié les tumeurs de près de 300 patients touchés par ce cancer au CHU de Grenoble. Pendant dix ans, les médecins ont renseigné les dossiers des patients et ont conservé et annoté les tumeurs après résection chirurgicale. L'expression de l'ensemble des gènes humains a été analysée dans ces tumeurs et corrélée avec différents paramètres cliniques.

Parmi les gènes exprimés de manière aberrante dans les cancers du poumon, ils en ont découvert 26 dont l'activation est associée à des cancers particulièrement agressifs : lorsque ces gènes sont exprimés, c'est que le cancer est extrêmement virulent. Les chercheurs peuvent ainsi prévoir, au moment du diagnostic quels cancers sont à haut risque de provoquer une rechute de la maladie et de mener à une issue fatale, même dans les cas où la tumeur est traitée de façon adéquate à un stade précoce de son développement. Ces cancers à haut risque présentent des capacités de prolifération exacerbées et une facilité à se « cacher » des systèmes de défense de  l'organisme.

Ces travaux constituent une preuve de principe pour une nouvelle approche dans l'étude et le traitement du cancer : l'expression anormale dans un tissu ou organe de gènes spécifiques à d'autres tissus pourrait devenir un nouvel instrument pour établir un pronostic et personnaliser la prise en charge thérapeutique. D'un point de vue plus fondamental, il reste encore aux chercheurs à expliquer la relation entre l'expression anormale de ces gènes et la virulence du cancer. Une approche similaire à celle réalisée dans le cancer du poumon peut être étendue à quasiment tout type de cancers, ce qui ouvre des perspectives très larges quant à l'exploitation de ces découvertes.

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